设为首页 | 加入收藏  
 
快速导航
· 案例分析
所在位置:许昌市保险行业协会→ 案例分析

拒赔非保险责任索赔案

更新日期:2012-3-2 作者: admin 来源: 中国保险报 查看:2984

   近日,人保财险浙江海盐支公司对一起非保险责任的意外险索赔案出具拒赔通知书,客户对此没有异议。

  2011年1月16日,人保财险海盐支公司客户陆某驾驶摩托车在海盐西塘桥街道西塘村路段,因避让行人与李某驾驶的拖拉机发生碰撞,陆某在交通事故中受伤,经司法鉴定,其伤残程度为八级。2012年2月20日,陆某委托他人向人保财险海盐支公司提出3万余元医疗费的保险索赔,并提交了伤者病历、住院清单、医疗费发票等证明材料。从表象来看,客户受伤后的出险报案、诊断治疗、伤残定级和索赔单证均无不妥之处,但经询问,得知陆某受伤的原因是交通事故,而病历记载只是简单的摔伤两字,为查明真正的受伤原因,人保财险海盐支公司案件处理人员分别走访了交警部门和就诊医院,证实了陆某受伤的原因是交通事故。

  由于陆某参加的是其单位投保的建筑施工人员团体意外伤害保险,根据条款,保险责任是被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场指定的生活区域内遭受的意外伤害,这起因交通事故造成的意外不属于保险赔偿责任范围。

  此案经深入调查,排除了陆某有骗赔的主观故意,针对陆某对保险知识的不甚了解,人保财险海盐支公司案件处理人员经过耐心细致的解释和说明,最终,陆某对人保财险海盐支公司做出的拒赔决定表示接受。

  此案启示:

  负责受理电话报案的专线服务人员应在了解出险原因后第一时间告知客户是否属于保险责任,对非保险责任的索赔须正确解读条款,耐心解释说明,引导客户主动撤案,防止因工作不到位产生无效报案和后续撤案的被动,避免客户为此类案件来回奔波,有效提升客户满意度。

Copyright(C) 2009-2010 许昌市保险行业协会

地址:河南省许昌市东城区建安大道东段    邮编:461000   电话:0374-2696916 传真:0374-2696688