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观察期内出险 保险公司拒赔胜诉

更新日期:2012-8-30 作者: admin 来源: 中国保险报 查看:2874

   为防范“带病投保”等道德风险,更好地保护诚信投保人和被保险人的利益,重大疾病保险产品往往会设置观察期,即被保险人在保险合同生效之日起的一段时间内(一般为90天或180天)发生某类(主要指因疾病产生的)保险事故,保险公司将不予赔付。

  ■案情介绍

  2010年10月9日,赖某某以其儿子赖小某为被保险人向某保险公司投保了A重大疾病保险,基本保险金额为20000元,缴费年限为10年,每年标准保费为1780元,未指定受益人。该保险合同自2010年10月9日起生效。2012年2月9日,被保险人赖小某因急性白血病医治无效身故。而后,被保险人法定继承人向保险公司提出理赔申请。

  经保险公司调查,被保险人赖小某在投保前,曾因发烧等症状经村卫生所、县人民医院治疗,于2010年10月8日,在江西省赣州市肿瘤医院确诊患急性粒细胞白血病M2a。2010年10月11日,入赣南医学院第一附属医院治疗,亦确诊患急性白血病。保险公司调查审核后以被保险人在保险合同生效之日起180日内患本合同所指重大疾病不属于保险合同约定的保险责任范围为由,下达了《拒绝给付保险金通知书》。

  被保险人法定继承人遂向法院提起诉讼,请求判令保险公司按照A重大疾病保险条款中关于“被保险人身故,本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金”的约定,向被保险人法定继承人给付被保险人身故保险金60000元。

  ■法院审理

  人民法院审理认为,原告赖某某以其子为被保险人与保险公司订立了A重大疾病保险合同,保险合同关系合法有效,应受法律保护。被保险人赖小某于2010年10月8日在赣州市肿瘤医院确诊患急性粒细胞白血病M2a。而投保人赖某某于2010年10月9日为其子投保A重大疾病保险时,没有如实告知被保险人已患急性粒细胞白血病M2a的事实,根据《保险法》和A重大疾病保险条款的有关规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。同时,A重大疾病保险合同利益条款“第六条  责任免除”还约定,被保险人在本合同生效之日起180天内,患本合同所指重大疾病属于责任免除情形,保险公司不承担给付保险金的责任。人民法院从而认定原告要求被告给付保险金和退回保险费的诉讼请求,不符合《保险法》的规定和保险合同的约定,遂判决驳回原告的诉讼请求。

  ■案例评析

  一、投保人故意不履行如实告知义务的法律后果

  在人身保险实践中,保险人评估保险事故发生的可能性,从而决定是否同意承保或者以怎样的保险费率承保,往往依赖于投保人对于被保险人现存以及既往健康状况的真实陈述。因此,基于保险合同的最大诚信原则,在订立保险合同过程中,保险人应履行明确说明义务,投保人应履行如实告知义务。这在我国《保险法》中得到了体现,该法第五条规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则;第十六条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  关于投保人故意不履行如实告知义务的法律后果,我国《保险法》第十六条规定,投保人故意未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  本案中,投保人的赖某某明知其子于2010年10月8日在赣州市肿瘤医院确诊患急性粒细胞白血病M2a,但在2010年10月9日投保时却故意未作如实陈述,违反了《保险法》第十六条第一款的规定,且A重大疾病保险合同自成立之日起至被保险人赖小某身故未超过二年,保险公司依法有权解除保险合同,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

  二、保险人不承担被保险人观察期内因疾病身故的保险责任

  保险是对未知风险的分散,保险公司对已知风险是不承保的。因为疾病的发展是有一个过程的,有些投保人在获知被保险人患有疾病时,出于获利的心理,始向保险公司进行投保,这无疑损害了其他诚信投保人的利益。为此,保险公司针对医疗保险和重大疾病保险一般会设置观察期,其目的就是为了有效防范“带病投保”现象的发生。

  观察期是指在医疗保险和重大疾病保险中,从保险合同生效日开始的一段时期内,保险公司对被保险人患病的情况可根据约定不予赔付。这意味着保险合同虽已生效,但被保险人并不能马上获得某一类保险保障(如因疾病身故),只有观察期届满后,保险公司的该类保险责任才开始。

  本案中,A重大疾病保险合同利益条款“第六条  责任免除”约定,“因下列情形之一导致被保险人身故或患本合同所指重大疾病,本公司不承担给付保险金的责任:……六、被保险人在本合同生效(或最后复效)之日起一百八十天内,患本合同所指重大疾病或因疾病而身故。”被保险人赖小某所患急性白血病属于A重大疾病保险合同所指的重大疾病,但其确诊的时间分别为2010年10月8日和2010年10月11日,该时间均在保险合同生效之日起180天内。因此,被告保险公司依法不承担被保险人赖小某身故保险金的给付责任。

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